参保人隐瞒打架斗殴受伤事实骗取医保基金行政处罚案

某区医疗保障局收到线索，吴某某与胞弟吴某涉嫌骗取医疗保障基金支出。经有关部门调查，2026年3月6日，吴某某与胞弟因邻里家庭纠纷发生打架斗殴并受伤，吴某某系某区城乡居民基本医疗保险参保人员，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》明确打架斗殴导致的诊疗属于医保不予支付项目。吴某某明知打架斗殴受伤医疗费用不应由医保基金支付，为获取医保报销，刻意隐瞒斗殴受伤真相，向医院谎称自己在家地里锄草时从土边跌落摔伤，签署《医疗保险意外伤害登记表》虚构受伤原因。吴某某本次住院合计产生医疗总费用2489.6元，违规骗取基本医疗保险基金1310.87元。本案同时存在从重、从轻双向裁量情节：从重方面，当事人主观欺诈故意明确，刻意编造意外受伤事由申报医保报销，骗保主观恶意明显；从轻方面，当事人属于初次违法，主动全额退回被骗取医保基金，全程配合调查、认错悔过，经核实家庭经济困难、身患疾病情况属实。执法机关作出以下处罚：一是处骗取医保基金1310.87元2倍罚款，计2621.74元；二是暂停当事人医疗费用联网结算12个月。

【典型意义】

一是深化行刑衔接，筑牢医保基金安全防护网。医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，因打架斗殴、第三方侵权产生的医疗费依法应当由侵权人承担，不属于医保报销范畴。本案依托公安与医保部门线索移送、信息共享的行刑衔接机制，及时发现参保人虚构意外受伤、隐瞒第三方责任骗保行为，精准打击个人欺诈骗保，释放对医保骗保行为“零容忍”的监管信号，警示广大参保群众，外伤就医应当如实陈述受伤经过，不得虚构事实套取医保基金。

二是落实过罚相当，规范行政处罚裁量适用。本案当事人既有故意隐瞒事实骗取基金的从重情节，又存在初犯、退缴基金、积极认错悔改、家庭困难等从轻情节。执法机关没有简单机械适用处罚条款，充分保障当事人陈述申辩权利，对提交的申辩证据开展实质复核，严格对照省级行政处罚裁量基准综合权衡，在法定区间作出裁量，既惩戒欺诈骗保违法行为，又避免处罚畸重，做到宽严有度。